1) DATI DEL/DELLA PARTECIPANTE

Nome:

Cognome:

Data di nascita:

Luogo di nascita:

Indirizzo residenza:

2) DATI DEI GENITORI/TUTORI

Nome e Cognome del genitore 1:

Email genitore 1 (obbligatorio)

Numero di telefono genitore 1 (lo useremo solo per urgenti comunicazioni legate al progetto - obbligatorio)

Nome e Cognome del genitore 2:

Email genitore 2

Numero di telefono genitore 2 (lo useremo solo per urgenti comunicazioni legate al progetto)

3) Socio ANGSA Lazio?
NOSI

4) E' stato iscritto alla Scuola Superiore di Autonomia nell'anno in corso?
NOSI

5) Richiesto SUPPORTO 1:1
NOSI

6) Selezione una o più settimane di interesse
10-14 Giugno17-21 Giugno24-28 Giugno1-5 Luglio8-12 Luglio15-19 Luglio

7) EVENTUALI ALLERGIE
Tuo figlio/a è allergico a qualcosa?:
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8) SE HAI RIPOSTO "SI" ALLA DOMANDA PRECEDENTE
A cosa è allergico tuo figlio/a:

Consenso al trattamento dei dati personali ai fini dell'iscrizione al campo estivo (in caso di risposta negativa, non potendo utilizzare i tuoi dati, non potremo dare seguito alla tua richiesta)
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