1) DATI DEL/DELLA PARTECIPANTE

Nome:

Cognome:

Data di nascita:

Luogo di nascita:

Codice fiscale:

Indirizzo residenza:

2) DATI DEI GENITORI/TUTORI

Nome e Cognome del genitore 1:

Email genitore 1 (obbligatorio)

Numero di telefono genitore 1 (lo useremo solo per urgenti comunicazioni legate al progetto - obbligatorio)

Nome e Cognome del genitore 2:

Email genitore 2

Numero di telefono genitore 2 (lo useremo solo per urgenti comunicazioni legate al progetto)

3) CERTIFICAZIONE 104/92

I genitori dichiarano che il/la proprio/a figlio/a è in possesso di certificazione legge 104/92:
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4) NECESSITA' DI SUPPORTO

Definisci la necessità di supporto:
LIEVEMEDIOINTENSIVO

5) EVENTUALI ALLERGIE

Tuo figlio/a è allergico a qualcosa?:
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6) SE HAI RIPOSTO "SI" ALLA DOMANDA PRECEDENTE

A cosa è allergico tuo figlio/a:

Sei socio ANGSA LAZIO?
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